复查申请书

XXX人民政府：

信访事项：

一、……；

二、……；

三、……；

…………、（即申请人最初反映的信访诉求）

申请复查事项：申请人不服XXX（单位）于XX年XX月XX日做出的《关于XXXXXXXXXXXXXX的答复》XX〔XXXX〕第XX号，特此申请复查。

一、……；

二、……； …………。

（针对答复意见有以上几点申请复查）事实与理由：

一、……；

二、……；

三、……； …………。

〔对以上提到的‘申请复查事项’的要点，分别按点有针对性地列出事实与理由〕

申请人:XXX XXX 年XX月XX日