1. 患者跌倒原因分析：

- 患者自身因素：

1. 疾病引起的感觉和平衡功能障碍。

2. 穿着不当，如鞋子不适。

3. 年龄较大，身体机能下降。

4. 缺乏安全意识和自我保护能力。

- 护理人员因素：

1. 风险防范意识不足。

2. 交接班未能全面掌握病人病情。

3. 护理工作量大，护士繁忙。

4. 对跌倒风险评估工具掌握不足。

2. 整改措施：

- 成立持续质量改进小组，实施定期与随时结合的检查模式，共同承担管理和监控职责。

- 严格执行跌倒和坠床的预防与管理制度。

- 填写《跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单》，确保预防措施的落实，并学习患者意外跌倒的应急预案。

- 完善防护措施，如在床尾和腕带处设置明显的跌倒警示标志，确保高危患者有醒目标识。

- 护士长加强对护士的培训，确保正确使用跌倒风险评估工具，进行动态危险评估。

3. 跌倒、坠床等意外事件的处置预案：

- 值班医务人员发现患者跌倒或坠床时，立即通知科室负责人，并根据患者病情将其移至病床，联系家属。

- 当班医生对患者受伤情况进行初步判断，包括测量生命体征和意识状态，判断伤情。

- 科室负责人到场后了解事件经过，进行应急处理，并向上级主管部门汇报。

- 记录事件经过和患者情况。

- 科室负责人组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，以减少跌倒、坠床等意外事件的发生。