设置单位（人）： （公章）

拟设医疗机构名称：

填写日期： 年 月 日

填 表 说 明

1、被申请机关：填写设置审批机关；

2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5、名称：填写申请的医疗机构名称；

6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）

a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10、服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12、需提交文件目录：

（1）设置医疗机构申请书；

（2）设置可行性研究报告；

（3）选址报告和建筑设计平面图。

（4）设置地的卫生行政部门出具的是否符合区域医疗机构设置规划的证明；

（5）以“中心”作为通用名称的医疗机构（社区卫生服务中心除外），还应提交使用“中心”作为医疗机构名称的理由说明，以及使用该名称的可行性研究报告。

被申请机关：

设置单位（人）：

地址：

主要负责人： 联系电话：

联系人： 联系电话：

传真电话： 邮政编码：

申

请

核

定

项

目 类 别

名 称

选 址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其 他

提交文件目录：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8）

设置单位保证书

本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

设置单位（盖章） 主要负责人签字：

年 月 日 年 月 日

附表2

设置医疗机构审核意见表

名 称：

选 址：

床位（牙椅）：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人（主要负责人）：

医疗机构类别：

投资总额：

批准文号： 字[ ]第 号

有效期限： 年 月 日至 年 月 日

备注：

当

地

村

委

会

意

见

签名： 年 月 日

当

地

卫

生

院

意

见

签名： 年 月 日

资

料

审

查

意

见

签名： 年 月 日

现

场

审

查

意

见

签名： 年 月 日

分

管

领

导

意

见

签名： 年 月 日

局

长

核

批

签名： 年 月 日

附表3

设置医疗机构批准书

批准文号： 字〔 〕 号

____________________：

经核准同意按照下列事项设置医疗机构：

类 别：

名 称：

选 址：

经营性质：

床位（牙椅）：

服务对象：

诊疗科目：

投资总额：

其他：

本批准书有效期至 年 月 日止。

批准机关： （章）

年 月 日

注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书