北京青少年科技创新学院“翱翔计划”

　　2011级学员自荐表

　　姓名 性别 出生年月

　　学校名称 班级 职务

　　E-mail 联系电话

　　家庭成员 姓名 工作单位 学历及专业 职务或职称 联系电话

　　父亲

　　母亲

　　家庭住址 家庭电话

　　特长爱好及准备选择的学科 我准备选择的学科是化学（第二意向为生物）

　　我的爱好有绘画（铅笔画或素描或水彩或水墨），读书（武侠或中外名著或诗词或字典或奇闻），自学吹笛子，听音乐会，滑雪，乒乓球，排球，手工

　　班主任姓名 任教学科 联系电话

　　指导教师 任教学科 联系电话

　　自我介绍（包括基本学习情况、学习能力和兴趣爱好，自己参加过的科技实践等活动的经历及取得的成绩等，300字左右） 我是一名普通又特殊的高中学生。普通是因为我和所有高中学生一样接受教育准备参加高考；特殊是因为我又和每一个人都不同，有自己的梦、理想、性格、爱好、人生。我有广泛的兴趣爱好。以诗词而言，我偏爱李清照，柳永，辛弃疾，李白，温飞卿，但我读得最多的是纳兰容若的词。以画而言，我所学甚少，喜爱微妙的颜色。我对雕塑很感兴趣，曾经用雪雕过小熊小猫之类。音乐方面能用笛子吹简单的乐曲，欣赏时偏爱圆舞曲，乐器里对编钟、古琴、大提琴比较感兴趣。我对中国古代事物更富趣味，曾听闻《中国古代服饰研究》一书，颇神往。我对金庸先生崇仰得五体投地，金庸全集我还差一部就要读完了。金庸作品影响了我对人生的理解，我一直在参悟独立和慎独这两个词。《简爱》也是我认为情投意合的作品。最近研读红楼梦，觉得刘心武先生的见解实在高明。初中读弗洛伊德《梦的解析》，深以为是。还曾关注面部为表情和左右脑思维差异。去科技馆参观时在一个小球运动展览前久久驻足。很想尝试自己培育新种菊花。我的体育比较差，体育课上唯一不怕考排球。小时候自己拆了一个按牙齿鲨鱼，又再装了回去。小学做 过飞机模型，飞了一两分钟。初中在劳技课做过收音机，能收听节目。前不久突发奇想要用蛋壳做埙，在蛋壳上涂了一层蜡，准备用酸腐蚀出孔。后来因为没有试剂（本来要用厕所清洁剂代替被家长制止），缺乏做埙经验（孔的位置和大小对音高的影响）而停止。最近的研究课上研究的课题是《关于眼药水瓶的实际和改进》。

　　（可加附页）

　　参与“翱翔计划”的规划（包括申请参加项目的理由及设想，感兴趣的研究方向及关注的问题，学习计划，能付出的努力等，300字左右）

　　我认为有机会在大学实验室提前领略科研神韵是一件不可多得的经历和机遇，这次经历很有可能改变我的一生。根据我对自己性格的理解，认为化学学科对我来说更合适（通过分析各科老师性格通性）。化学实验独特的现象和原理让我感到神秘和好奇。我希望我的研究能对人类和地球有一点小贡献。至于具体选题还希望老师们多多指导！我的第一个设想是重做《斯德哥尔摩纸草》中的实验，并试图从其中找出新的时代意义。我的第二个设想是研究无硫无硝烟花，而且是尽量低成本（我没有十足的信心）。我还有其它设想如：保存古代字画干燥剂脱氧剂；在城市上空放飞吸纳污染气球；等等。我计划利用周末下午完成查找资料、整理构思等工作。

　　（可加附页）

　　i中考成绩 总成绩 语文 数学 外语 物理 化学 体育 加分（如有，请注明原因）

　　学生签字 填表

　　日期 2011年 2月 22 日

　　家长意见 家长非常支持学生能利用业余时间在大学实验室中进行科学研究。家长会尽可能提供帮助。

　　家长签字：

　　年 月 日

　　班主任意见

　　班主任签字：

　　年 月 日

　　指导教师

　　意见

　　指导教师签字：

　　年 月 日

　　学生所在学校推荐意见

　　校长签字：

　　学校盖章：

　　年 月 日